Estimado Usuario
Los datos que registre en la planilla deben ser de la persona que requiere la atención.
¿Para quién es la presente solicitud?
Para Mí
Para un Tercero
Datos del solicitante
Nombre Completo:
Correo Electronico:
Celular o Teléfono Fijo:
Seleccione Vínculo con requirente de la atención
Seleccione Vínculo*
Madre
Padre
Hija-Hijo
Otro Parentesco
Institución
Ingrese tipo de parentesco:
Ingrese Institución:
Subir archivo de consentimiento firmado:
El documento debe ser firmado por el padre, madre o tutor legal del niño/a,
descargar consentimiento.
Subir informe de derivación u otro documento:
Adjuntar informe de derivación u otro documento que considere pertinente.
Datos de la persona que requiere la atención
Atención Preferente:
Persona Mayor de 60 años
Persona en situación de discapacidad
Cuidador/a certificado
"Seleccione solo si presenta alguna de estas condiciones."
Nombre Completo:
Cédula de Identidad:
Fecha de Nacimiento:
Correo Electronico:
Celular o Teléfono Fijo:
Dirección Domicilio
Seleccione Centro de Salud
Seleccione Centro de Salud*
CESFAM SR. EUGENIO PETRUCCELLI
CESFAM DR. AMADOR NEGHME
CESFAM EU. IRIS VELIZ
CESFAM DR. VICTOR BERTIN
CESFAM DR. REMIGIO SAPUNAR
CESFAM MT. ROSA VASCOPE
CECOSF DR. MIGUEL MASSA
CECOSF DR. RENE GARCIA
CECOSF CERRO LA CRUZ
POSTA SALUD RURAL SAN MIGUEL
POSTA SALUD RURAL SOBRAYA
POSTA SALUD RURAL POCONCHILE
Seleccione Programa de Salud
Seleccione Programa
SALUD INFANTIL
SALUD ADOLESCENTE
SALUD ADULTO
SALUD ADULTO MAYOR
SALUD EMBARAZADA
SALUD MENTAL
SALUD ODONTOLÓGICA
INSCRIPCIÓN-TRASLADO
ACCESO A PAP y MAMOGRAFÍA
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
CANCELACIÓN DE CITAS
ACTUALIZAR DATOS DEMOGRÁFICOS
OTROS
Ingrese su solicitud
0 / 300
En caso que esté solicitando hora para un menor de edad o ser beneficiario a la atención preferente, se confirmarán los datos previo a la gestión de la atención.
Enviar
Limpiar
